各县区医疗保障局，市医保服务中心：

　　为进一步深化医疗保障基金监管制度体系改革，积极推进省医疗保障信息平台医保智能监控系统在我市上线运行，前移基金监管关口，提升智能监控质效，现就开展全市医保基金智能审核工作有关事项通知如下：

　　一、工作目标

　　依托全省医疗保障信息平台的智能监管模块基础版本，积极建立完善适合我市基金监管实际的智能审核体系，综合运用大数据和人工智能技术建设智能监管信息系统，构建贯穿事前、事中、事后全过程、“线上+线下”相结合的新型基金监管稽核工作机制，建立医保基金预警机制，实现基金监管全覆盖，有效防范基金支付风险，保障医保基金安全运行，努力破解医保基金监管难题，全面提升我市医保基金监管能力和监管质效。

　　二、工作内容

　　（一）建立完善智能审核系统和规则库

　　市局委托第三方专业机构制定监管系统中各类接口规范和技术参数，完成相应系统功能模块开发建设的升级改造工作。基于国家级、省级原有规则基础之上收集整理我市规则需求，建立完善适合我市基金运行实际的智能审核规则库。在系统运行中，广泛开展业务调研，并根据我市相关政策、办法、流程对规则库进行优化调整。对审核监管过程中发现的疑点和数据监管不到位，进行需求收集和规则配置，不断完善审核监管的范围和职责。基于医保规则、医学知识、诊疗路径、医疗费用、参保信息等医保（含生育保险）大数据，统筹推进医保费用审核、医疗行为监控，身份识别监控、监督检查、监管风险预警五大体系为核心的医保智能监控系统建设，打造“事前、事中、事后”全流程智能监管信息平台。

　　（二）实施基金全流程监控

　　1.实施事前提醒。根据条件以及时间维度的选择，从触发次数、提示违规数、提示警告数、累计分析就诊次数、故障次数、累计服务天数、医药机构接入数等维度进行数据汇总统计和分析。在患者就医登记、医师开处方等收费登记时，通过事前提醒，告知医疗服务提供者，及时预警不合规的医疗服务行为。

　　2.事中、事后审核控制。通过与医疗机构业务系统集成，在收费结算环节或患者住院期间对违规行为给予预警，及时控制不合规的医保费用发生。事后根据违规问题审核处理结果，市局组织专家讨论后，动态维护完善规则库，确保同类问题在事前环节实现预警防止重复发生。

　　（三）医疗项目审核

　　由医保经办机构发起和管理针对疑点单据的审核。经办审核人员通过初审、复审确定结论，组织合议和补差等流程管理，来核实和确认违规的医保单据并做相应处理。可根据实际业务需求，利用工作流程配置，选择适合自身业务需求的流程管理。

　　1.工作流程

　　初审->申诉->复审->扣款->合议->终审->关闭，此工作流可以根据需求进行调整。

　　2.任务工作事项

　　（1）初审：经办审核人员对新建日常任务、定时（日、月）任务所得到的可疑数据进行初步审核，并下发各个医药机构对可疑数据申请申诉；

　　（2）申诉：医药机构对下发的数据申请申诉，并上传佐证材料再提交；

　　（3）复审：对医药机构已经申诉的可疑数据进行再次审核，确认是否违规，对违规数据进行处理下载查看已上传材料；

　　（4）扣款：经办审核人员对违规数据进行查阅并发起违规意向金额扣款，之后将违规数据及违规意向金额下发医药机构，医药机构若对违规意向金额有异议可发起申请合议并且上传提交合议佐证材料；

　　（5)合议：经办审核人员对医药机构上传的佐证材料经组织合议讨论后得出合议结论，可补充上传合议处理相关材料；

　　(6)终审：经办审核组织终审讨论并对违规数据进行处理和扣减违规意向金额之后对医药机构做出相应处理；

　　(7)关闭：可以筛选并下载已经审核完成的单据。

　　通过事后审核违规分析，将结果下发两定机构进行申诉及确认，两定机构可以根据明确违规内容对违规项目整理，经专家讨论后将相关审核规则完善到事前、事中接口中，从而做到提前避免和减少对医药机构的扣款。

　　（四）建立线上线下一体化工作机制

　　市县医保部门依据线上非现场监控、审核、预警信息，实施任务提取-任务派遣-现场稽核-调查处理-归档销号“闭环式”监管体系，有针对性的开展现场稽查和病例审核，制定智能审核与人工审核一体化业务流程，层层落实审核责任，提高事后审核质量，并与事前事中监控有效衔接，强化托底保障，全面提高监管工作。

　　（五）强化部门协作加大监管力度

　　加强部门协作，全面引入社会监督。进一步加强与各有关部门的协作及信息共享、协同制度，扩大数据来源，不断提升智能监管效能。积极引入第三方力量，健全社会监督和举报奖励制度，构建医保基金社会共治的良好格局。充分运用线上线下一体化监管稽核成果，使医保基金智能审核与信用体系建设有机结合，健全诚信管理标准体系，以大数据支撑诚信管理，落实“双随机、一公开”互联网+监管，强化执法监管和失信惩戒。加强行刑衔接，严格防范、严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为。实施行纪衔接，严格欺诈骗保的责任追究。

　　三、工作要求

　　开展医保基金智能监管工作是全面提升医保基金监管水平，维护基金安全的重要举措，是当前和今后一个时期全市医保部门和定点医药机构的一项重要工作。各县区医保部门要高度重视，确定专人负责，压实责任，狠抓落实，及时向市医保局上报工作进展情况，确保智能监管审核工作顺利开展。

　　各定点医药机构要严格落实基金使用主体责任，加强事前事中内控，建立健全内部监管机构和内部控制制度，改革内部管理及奖惩制度，强化医护人员培训，充分运用智能监控，全面落实医护人员责任，从源头上把好医保基金使用关口。

　　各县区医保局要督促辖区内定点医药机构在2月底前完成智能审核系统接口联调。由本地工程师协助医药机构通过接口文档、入参说明及参考实例进行入参导入，并联系智能监管实施工程师进行验证。各定点医药机构要配置必要的软硬件和实施环境，认真搞好医保目录和数据库标准化建设，确保数据上传及时、规范、完整、安全。要多措并举对医护人员全面培训，务必使医护人员熟练操作信息系统和掌握医保规则。指定专人认真填写辖区两定机构账号信息收集表（见附表），并于2月15日前报市医保局基金监管科。

　　市医保局将适时对县区医保部门、定点医药机构统一开展业务和技术培训，各县区局要认真组织相关机构和人员参加培训。

　　

　　联系人：张艺馨 8288599 邮箱 byjjjg@126.com

　　王鸿凯（工程师）18723053905

　　

　　

　　白银市医疗保障局

　　2022年2月8日