各县（区）医保局、财政局，市医保服务中心：

根据省医保局、财政厅《关于实行医疗救助市级统筹管理的通知》（甘医保发〔2022〕80号）要求，市医保局、财政局制定了《白银市医疗救助市级统筹实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

白银市医疗保障局           白银市财政局

2022年2月15日

白银市医疗救助市级统筹实施方案

为深入贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，进一步增强我市医疗救助制度托底保障功能，根据《甘肃省医疗保障局、财政厅关于实行医疗救助市级统筹管理的通知》（甘医保发〔2022〕80号）和《白银市重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》要求，制定本实施方案。

一、目标原则

坚持共同富裕方向，充分发挥医疗救助托底保障功能；坚持以人民为中心，按照先保险后救助的原则，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度互补衔接；坚持尽力而为、量力而行，促进多层次医疗保障体系建设更可持续。按照制度政策统一、资金统收统支、管理服务一体的要求，全面实行医疗救助市级统筹管理。

二、统一医疗救助待遇政策

（一）对象范围。医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。包括：特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）,城乡低保对象,农村返贫致贫人口,纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，下同），过渡期内不属于特困人员、孤儿、城乡低保对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口的已脱贫人口（以下简称过渡期内的已脱贫人口），城乡低保边缘家庭成员，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)。

具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别实行救助。

（二）费用范围

1.参保资助费用范围。对困难群众参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分实行分类资助。

2.医疗救助费用范围。救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用和门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定实行医疗救助。

（三）待遇标准

1.参保资助标准。对困难群众参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分实行全省统一的分类资助政策及标准，切实减轻困难群众参保缴费经济负担。定额资助标准按照省医保局、省财政厅的规定执行。

2.医疗救助标准。直接救助和依申请救助年度救助限额普通疾病为5万元，患重特大疾病医疗救助规定病种的，年度救助限额为8万元。

（1）直接救助。不设年度救助起付标准，个人负担部分按不低于 60%的比例实行分层分类救助。其中，特困人员、孤儿按100%的比例实行救助；农村一、二类低保对象、城市低保全额保障对象、农村返贫致贫人口按 80%的比例实行救助；农村三、四类低保对象、城市低保差额保障对象、农村易返贫致贫人口按70%的比例实行救助；过渡期内的已脱贫人口医疗救助比例实行政策渐退，2023年按60%的比例实行救助。

（2）依申请救助。城乡低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，个人负担部分按60％的比例实行救助；因病致贫重病患者年度救助起付标准为5000元，个人负担部分按 60％的比例实行救助。

（3）二次倾斜救助。在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过 6000元以上部分，按 30%的比例给予二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。

三、加强医疗救助资金管理

按照“统收统支、分级管理、收支平衡”的原则，建立医疗救助资金市级统筹管理制度。

（一）资金筹集。医疗救助资金来源包括各级财政医疗救助补助资金、社会各界捐赠的资金、医疗救助资金形成的利息收入、按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。其中，中央财政及省级财政医疗救助资金由省财政厅会同省医保局直接分配至白银市；市级财政和县区财政补助资金由市、县（区）财政部门会同同级医保部门根据当年医疗救助需求、结余等因素，在年初一般公共预算中适时予以安排，及时划入市财政专户。

（二）账户管理。市级财政、医保部门和县区医保部门按照职责分别设立财政专户和支出专户，资金使用参照医保基金相关管理规定执行。

1.财政专户。市财政局在市级社会保障基金财政专户下对医疗救助资金实行分账核算，并将收到的医疗救助补助资金及时全额从国库中拨付至社会保障基金财政专户。

2.支出户。市、县（区）医保局分别设立基金支出户，用于接收医疗救助资金，暂存该账户利息收入，支付资金支出款项和向财政专户缴入利息收入等。

（三）资金拨付和使用。按照“资金安全、流程简化、便捷服务”的要求，统一医疗救助资金拨付程序和方式。

1.统一医疗救助资金拨付程序。各县（区）医保局根据医疗救助业务安排，按月上报医疗救助资金支出计划及上月支出和累计结余情况，市医保局审核汇总后向市财政局上报用款申请。市财政局在收到用款计划和用款申请后及时进行审核，并将医疗救助资金拨付至市医保局支出户。

2.统一医疗救助待遇拨付方式。市、县（区）医保经办机构要根据统筹后的业务需求，不断完善和简化医疗救助待遇拨付方式、统一业务报表格式，条件成熟时可实行市级直拨，进一步减少拨付环节，缩短拨付时间。

（1）市内定点医疗机构垫付的医疗救助金由就医地县区医保经办机构按月支付（其中，市第一人民医院、市中西医结合医院、市康复医院、市妇幼保健院等4家医院由市医保服务中心支付）。

（2）异地就医医疗救助应付款由市级医保、财政部门直接向省级医保、财政部门上解。异地就医医疗救助应收款继续按照原程序清算。

（3）零星报销的医疗救助金由县区医保经办机构划入参保人开户银行。

（4）定额资助对象的参保资助金由参保人户籍所在县（区）医保经办机构划入参保人惠民惠农财政补贴“一卡通”银行账户（参保人没有“一卡通”的，可划入参保人指定的其他银行账户）。

三、规范医疗救助经办服务

（一）优化资助参保程序。医保部门从医疗救助资金中全额代缴全额资助对象年度参保费用并直接办理参保手续，完成资助后及时将资助参保对象信息推送相关部门；定额资助对象由本人先行全额缴纳年度参保费用后，医保部门按规定标准给予资助，确保人费对应、足额支付、及时资助。

（二）优化医疗救助程序。直接救助对象实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。依申请救助对象中经民政部门认定的低保边缘家庭成员，持本人身份证、医保报销结算单直接向户籍所在地县级医保部门申请医疗救助；因病致贫重病患者申请医疗救助，按照《白银市民政局、白银市医保局、白银市财政局关于印发<白银市因病致贫重病患者认定细则（试行）>的通知》有关规定执行。

（三）规范零星报销程序。救助对象（含低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者和未能进行医疗费用“一站式”直接结算的直接救助对象）向属地医保经办机构申请医疗救助零星报销（低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者向户籍地申请，直接救助对象向参保地申请），应当如实提供如下材料：

（1）有效身份证件或社保卡；

（2）《白银市医疗救助零星报销申请表》（见附件）。

（3）基本医疗保险（含大病保险）报销后的结算单；若无结算单的，申请人应当提供能够证明合规医疗费用的有效凭证，如定点医疗机构门诊或住院法定收费票据（票据损坏或丢失的，可提供复印件并由医疗机构盖章确认）、当次收费汇总清单（明细表）、病案首页、出院记录（或出院小结）、《疾病诊断证明》等资料。

救助对象在申请基本医疗保险和大病保险待遇或认定因病致贫重病患者身份时，已经提供上述材料的，不再重复提供。医保经办机构能从甘肃省医疗保障信息平台查询到的结算单，医保经办机构应当主动打印。

五、工作要求

（一）高度重视。实行医疗救助市级统筹有利于统一制度政策、加强资金管理、优化经办服务，是增强医疗救助制度托底保障功能的重要举措。各县（区）医保、财政部门要高度重视，切实加强协同配合，有力有序推进医疗救助市级统筹各项工作。

（二）稳步实施。2023年6月30日之前，各县（区）医疗保障局会同同级财政局加快推进应收应支款项对账、清算进度 (市内定点医疗机构垫付的医疗救助金由参保地县区医保经办机构清算支付至2023年5月31日) ，并将历年结余资金上解至市社会保障基金财政专户。自2023年7月1日起，全面实行医疗救助市级统筹管理。统筹后，市医疗保障局将会同市财政局聘请审计部门或第三方中介机构对各县区医疗救助资金进行审计。

（三）确保资金安全。医疗救助资金实行专账核算，专项管理，专款专用，不得挤占挪用和随意扩大支付范围。医疗保障、财政部门要按照规定认真做好城乡医疗救助基金清理和对账工作。医保基金监管和稽核部门要将医疗救助资金的费用监控、稽查审核工作纳入年度检查计划，保持打击欺诈骗保高压态势，确保医疗救助资金安全高效、合理使用。各县（区）在实施医疗救助市级统筹管理的过程中，重大问题要及时向市医保局、市财政局报告。

附：白银市医疗救助零星报销申请表

附件：白银市医疗救助零星报销申请表.docx