各县（区）医疗保障局，市属各定点医疗机构:

现将《白银市基本医疗保险DIP付费特例单议经办规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。

白银市医疗保障局

2023年7月4日 

白银市基本医疗保险DIP付费特例单议

经办规程（试行）

为深入推进白银市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）工作，支持医疗机构开展新技术、收治疑难重症，规范特例单议工作流程，根据《白银市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算管理办法（试行）》和《白银市按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》有关规定，结合我市实际制定本规程。

一、适用范围

本规程适用于白银市范围内纳入DIP管理的各级定点医疗机构。

二、特例单议组织及规则

（一）组织实施。各级医疗保障经办机构按照管理权限，负责辖区内定点医疗机构特例单议工作的组织实施。特例单议工作每季度召开一次，特殊情况下的疑难复杂病例的特例单议工作由市级医疗保障服务中心负责组织，每半年进行一次。

（二）评审组构成。评审组除包括评审特例单议病种相关病组医疗专家构成的专家组、同级医疗保障行政部门和医疗保障经办机构相关人员外，可根据实际需要邀请卫健、财政、审计、法律、商保及会计师事务所等机构专业人员参与，构成特例单议评审组。

专家组成员由医疗保障经办机构根据特例单议病例数量及主要诊断大类专科类别，评估所需专家数量，从白银市DIP专家库中抽取每个主要诊断大类专科类别专家3-5名，组成特例单议专家组，专家组成员数量原则为奇数，专家组设组长1名，实行组长负责制。

（三）回避制度。评审实行专家回避制度，即被评审定点医疗机构的专家不得参与本机构病例评审，评审组专家不得与被评审单位有利益关系。

（四）评审要求。定点医疗机构务必在医疗保障经办机构要求时限内上报特例单议评审相关资料，如未在规定时限内上报，视为自动放弃特例单议申请。

三、DIP特例单议病例范围

（一）急诊入院的危急症抢救患者；

（二）经省医疗保障局核准后新纳入全市医保支付范围的新技术、新疗法、新项目；

（三）医疗总费用超过该病种组合支付标准5倍以上的极端异常病例；

（四）住院天数超过该病种组合平均住院天数5倍以上的病例；

（五）经医保部门核准的按项目付费的其他情况。

四、申请特例单议病例数

定点医疗机构可根据临床需要，向医疗保障经办机构申请特殊患者特例单议，但申请的病例数，原则上不得超过评审周期内本医疗机构DIP 出院总病例数的3%，其中申请评审病例中高倍率5倍以上病例不超过总申请例数的20%。申请参加评审病例数不足1例，可按1例申请。

五、申请程序及要求

（一）评审周期。DIP特例单议以季度为一个评审周期，下一季度第二个月内应完成上一季度特例单议评审工作，遇有特殊情况时，根据评审病例数量采取不定期方式组织评审。

（二）申请路径。定点医疗机构应在每月预结算终审确认后5日内，对符合特例单议范围的病例，通过省医疗保障信息平台DIP特例单议通道，如实逐例申请特例单议，申请时需同时提交申请事由。规定期限内定点医疗机构未申请特例单议的，医疗保障经办机构不再受理特例单议申请。省平台特例单议通道未开通前，定点医疗机构应按照医疗保障经办机构要求时限提交相关资料进行线下申报。

（二）申报材料。

1.《白银市基本医疗保险DIP特例单议申请表》（附件1）。

2.《白银市基本医疗保险DIP特例单议汇总表》（附件2）。

3.电子病历及相关材料（图片或扫描文件），按“医院+参保人姓名+结算序号”命名。

每季度第二个月10日前，定点医疗机构应将上季度拟申请特例单议的病例电子文档报送同级医疗保障经办机构，医疗保障经办机构负责核定相关材料。

六、组织评审

（一）初审。医疗保障经办机构应于每月特例单议申请截止后次月5日前，在DIP付费系统上完成上一结算周期特例单议病例的初审工作。

（二）复审。初审过程中，基于结算数据及定点医疗机构上报材料认为存疑的病例，定点医疗机构应按照医疗保障经办机构要求在2个工作日内将佐证材料报送医疗保障经办机构复审。复审不通过，根据不通过具体原因按照协议处理，复审通过后进入现场评审。

（三）现场评审。特例单议现场评审会议由医疗保障经办机构主持，采取分组评审形式开展评审工作，评审意见由专家组集体决议。

（四）评审记录。评审结束后，参与评审的专家填写《白银市基本医疗保险DIP付费特例单议病例评审意见表》(附件3)，专家组全体成员须书面签字确认评审结果。负责组织实施本次评审活动的医疗保障经办机构整理汇总评审意见表，形成评审会议纪要和评审结果，经公示无异议后报同级医疗保障行政部门审定，审定同意后，完成分组调整、追加分值或违规处理等操作，相关资料予以存档。

（四）评审结果及运用。评审结果分为符合特例、不符合特例、问题病例三种。

1.对评审结论符合特例的病例，属费用超高特例病例的，于评审结束次月追加差额分值；其余特例病例，于年终清算追加分值。

2.对评审结论为不符合特例的病例，仍按 DIP进行付费，原则上不再接受申诉。

3.对问题病例查出违规的金额，按服务协议相约定处理。

4.对评审结果有异议的，定点医疗机构在收到评审结果后5个工作日内可向所属县区医疗保障行政部门提出申诉，特殊情况下可向市医疗保障局提出申诉。市县医疗保障行政部门自收到申诉材料15个工作日内进行复核并做出决定。

七、工作要求

（一）定点医疗机构提交申请前应组织院内各部门对病例的用药、检查、收费合理性以及编码准确性等进行核查，提高成本效率意识，加强医疗服务质量。如因报送资料不全，影响特例单议病例评审的，由医疗机构自行承担责任。

（二）因使用高值耗材、自费项目费用高（含药品、耗材、诊疗项目）导致病例进入费用超高病例的特例单议病例，不予追加分值。

（三）定点医疗机构因编码错误导致入组错误而进入费用超高病例的，不予追加分值。

（四）使用非必要的用药、检查、治疗和高值耗材等，相关费用经专家评审核定后按不合理医疗费用扣减。

（五）经专家评审，属于“高套分值”、“分解住院”、“体检住院”、“不符合入出院指征”等行为的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及协议约定予以处理。

附件：1.《白银市基本医疗保险 DIP 特例单议申请表》

2.《白银市基本医疗保险 DIP 特例单议汇总表》

3.《白银市基本医疗保险 DIP 付费特例单议病例评审意见表》

附件1：

白银市基本医疗保险DIP特例单议申请表

附件2：

白银市基本医疗保险DIP特例单议汇总表

附件3：

白银市基本医疗保险 DIP 付费特例单议病例评审意见表