甘医保发〔2023〕99号 

关于开展中医优势病种按疗效价值付费改革试点工作的通知

各市州医保局、卫生健康委，甘肃矿区医保局、卫生健康委，甘肃省医疗保障服务中心，长庆油田社保中心：

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》《中共甘肃省委 甘肃省人民政府关于促进中医药传承创新发展的若干措施》等文件要求，充分发挥医保支付的“战略购买”作用，聚焦“中医传承、中医优势、疗效价值”，积极探索推进我省符合中医药特点的医保支付方式改革，现就我省开展中医优势病种按疗效价值付费改革试点工作有关事项通知如下。　

一、基本原则

按照中医药治疗特色优势明显、诊疗方案确切、临床疗效突出、医疗费用稳定、临床风险可控，与西医治疗疗效可比，出院标准明确，且中医治疗关键技术在疾病治疗过程中能够占有主导地位的原则，遴选中医优势病种并对照相应的西医诊断DRG病组/DIP病种，在DRG/DIP支付方式改革付费框架下，开展中医优势病种按疗效价值付费改革。

二、实施范围

（一）实施病种

首批遴选确定按疗效价值付费的中医优势病种10种，分别对应了医保2.0版西医疾病诊断70种，其中，中医骨伤类33种、中医肛肠类19种、中医其他类18种。（附件1）

（二）试点医疗机构

已开展DRG/DIP实际付费，且具备相应中医优势病种诊疗条件的定点医疗机构，可自愿向同级医保部门提出申请，经审查具备相应资质的定点医疗机构，纳入中医优势病种按疗效价值付费改革试点医疗机构范围。

（三）对应入组

各统筹区按照中医优势病种对应的西医诊断确定对应的DRG病组/DIP病种。其中，骨折病、混合痔、肛痈、肛漏对应相应的外科DRG病组/DIP病种；颈椎病、腰痛、膝痹、耳鸣、耳聋、口僻对应相应的保守治疗DRG病组/DIP病种。

三、结算清算

（一）结算标准

将中医优势病种按疗效价值付费纳入DRG/DIP付费改革月度结算范围，住院患者仍按现行待遇政策与定点医疗机构结算。月度结算执行统筹区DRG/DIP付费改革结算办法，以中医优势病种对应的西医诊断DRG病组/DIP病种月结支付标准为基数进行加成，形成中医优势病种按疗效价值付费月度结算标准，与定点医疗机构开展月度预结算。

（二）清算标准

年度清算执行统筹区DRG/DIP付费改革年度清算办法，以中医优势病种对应的西医诊断DRG病组/DIP病种年度清算支付标准为基数进行加成，形成中医优势病种按疗效价值付费年度清算标准，与定点医疗机构开展年度清算。

（三）除外支付

对于月度结算和年度清算中出现的低倍率病例，不纳入中医优势病种按疗效价值付费范围，按现行DRG/DIP政策结算；对于中医药治疗未达到疗效标准需在本院转西医治疗的，退出中医优势病种按疗效价值付费范围，按照现行DRG/DIP付费政策予以结算；对于中医药治疗未达到疗效标准转其他医疗机构治疗的，退出中医优势病种按疗效价值付费范围，按照现行DRG/DIP付费政策予以结算；对出院后30天内因同一主诊断再次入院治疗的病例，不再纳入中医优势病种按疗效价值付费范围，按照现行DRG/DIP付费政策予以结算，对前次已纳入中医优势病种疗效价值付费的病例扣减前次医保基金，对存在特殊情况的病例，允许医疗机构向同级医保部门进行申诉，申诉成功的，医保基金不做扣减。

四、相关要求

（一）自愿申请开展中医优势病种按疗效价值付费改革的定点医疗机构，由市州医保部门会同卫健部门组织专家对其相应资质进行评估后，按照“成熟一个、纳入一个”的原则，积极稳妥推进试点工作。纳入试点的定点医疗机构名单分别报送省医保局、省卫生健康委备案。

（二）纳入试点范围的各级定点医疗机构要严格把握按疗效价值付费中医优势病种入院收治标准，规范开展住院治疗，按照中医优势病种出院疗效判定标准客观判定出院治疗效果；纳入中医优势病种按疗效价值付费病例，要在医保结算清单准确填写医保版2.0中西医疾病名称、中医操作名称及相应编码。（附件2）

（三）各级医保部门要严格把握实施范围和除外支付等情况，进一步细化完善经办流程、结算办法和协议管理，制定考核办法，强化审核结算、稽核检查和基金监管，建立试点医疗机构纳入退出机制；各级卫生健康部门要强化对中医诊疗行为的监管，建立相应临床评判机制，确保医疗机构能严格按照收治标准、临床路径和疗效评判标准规范开展诊疗。

（四）各地要积极推进中医优势病种按疗效价值付费改革试点工作，2024年至少将1家三级医疗机构和1家二级医疗机构纳入改革试点范围。要及时总结好的经验和做法，跟踪报道典型案例，营造良好的改革氛围，充分调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性。

附件：按疗效价值付费中医优势病种收治标准和疗效评价标准.pdf
                甘肃省中医优势病种按疗效价值付费支付标准（第一批）.pdf

甘肃省医疗保障局 甘肃省卫生健康委员会

2023年12月22日