2023年以来，白银市医疗保障局按照国家、省医保局统一安排部署，深入开展打击欺诈骗取医保基金专项治理，持续加大打击力度，依法依规从严从重查处了一批欺诈骗保案件，有效震慑了医保领域违法违规行为。为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加大典型案例曝光力度，现将查处的10起医保违法违规案件予以向社会曝光。

案例1：白银市职工高某虚构医药服务刷卡套现骗取医保基金案

经查：2022年4月4日至2023年3月28日期间，当事人高某以套取医保基金个人账户资金为目的，通过远程刷电子医保码，虚构医药服务刷卡套现，共骗取医保基金6250.00元。白银市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，追回骗取的医保基金6250.00元，并处以造成损失基金3倍的行政处罚18750.00元。依法移送白银市公安局处理，公安机关回复不予刑事立案退回白银市医保局。

案例2：白银市职工刘某某虚构医药服务项目、伪造医学文书骗取医保基金案

经查：2019年10月-2020年8月期间，当事人刘某某先后在兰州市城关区某医院门诊治疗看病，后以骗取医保基金为目的，虚构医药服务项目、伪造医学文书骗取医保基金，骗取医保基金45508.65元，案件调查过程中，当事人主动退回了骗取的医保基金。白银市医保局依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，对当事人刘某某涉嫌构成诈骗公私财物罪于2023年9月20日依法移送白银市公安局处理，2023年9月26日白银市公安局已刑事立案。依据《中华人民共和国刑法》，2024年3月15日，白银区人民法院作出（2024）甘0402刑初76号刑事判决书，判处刘某某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金15000元。

案例3：白银市职工王某某虚构医药服务项目、伪造医学文书骗取医保基金案

经查：2019年5月-2020年6月期间，当事人王某某先后在兰州市城关区某医院门诊治疗看病，后以骗取医保基金为目的，虚构医药服务项目、伪造医学文书骗取医保基金，骗取医保基金35457.38元，案件调查过程中，当事人主动退回了骗取的医保基金。白银市医保局依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，对当事人王某某涉嫌构成诈骗公私财物罪于2023年9月20日依法移送白银市公安局处理，2023年9月26日白银市公安局已刑事立案。依据《中华人民共和国刑法》，2024年3月15日，白银区人民法院作出（2024）甘0402刑初76号刑事判决书，判处王某某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金15000元。

案例4：景泰县居民薛某某隐瞒第三方责任人涉嫌欺诈骗取医保基金案

经查：当事人薛某某2022年4月19日13点20分的水火烫伤属有第三方责任的意外伤害，不属于基本医保报销范畴，当事人隐瞒第三方责任人涉嫌欺诈骗取医保基金6430.63元。景泰县医保局依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，追回骗取的医保基金6430.63元，并处以造成损失基金2倍的行政处罚12861.26元，暂停当事人医疗费用联网结算3个月。依法移送景泰县公安局和景泰县人民检察院依法处理，2024年1月24日景泰县人民检察院决定对沈某某（薛某某丈夫）不起诉，景泰县公安局2024年4月24日对沈某某（薛某某丈夫）作出行政拘留十日的行政处罚决定。

案例5：白银市景泰县康乐大药房有限责任公司涉嫌欺诈骗取医保基金案

经查：景泰县康乐大药房有限责任公司存在串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，涉及违规金额44060.32元。景泰县医保局根据中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，当事人已退回造成的基金损失及自查自纠共计45000.00元，并处造成损失基金2倍的行政处罚20206.24元，暂停当事人4个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。2023年8月17日依法移送景泰县公安局后，公安机关经调查认为当事人的行为不构成犯罪，退回景泰县医保局。

案例6：平川区职工韩某虚构医药服务刷卡套现骗取医保基金案

经查：当事人韩某以套取医保基金个人账户资金为目的，通过网上寻找医保卡套现人员，外借医保卡冒名使用在定点零售药店购药虚构医药服务套取医保基金7334.80元。平川区医保局依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，追回骗取的医保基金7334.80元，并处以造成损失基金2倍的行政处罚14669.60元。依法移送平川区公安分局处理，公安机关经调查不予刑事立案退回平川区医保局。

案例7：会宁县居民王某隐瞒第三方责任人涉嫌欺诈骗取医保基金案

经查：当事人王某2021年3月29日在甘肃络星和实木全屋定制有限公司干活时从梯子上跌落受伤，第三方责任人赔偿王某住院医疗费用。但王某在会宁县城乡居民基本医保报销审批中瞒报，隐瞒自己系劳务受伤的真相以及已先行取得赔偿义务人赔偿医药治疗费的事实，骗取医保基金共计26401.36元。会宁县医保局依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，追回骗取的医保基金26401.36元。2023年10月12日依法移送会宁县公安局处理，2023年11月22日会宁县公安局已刑事立案。依据《中华人民共和国刑法》，2024年3月6日，会宁县人民法院作出（2024）甘0422刑初33号刑事判决书，判处王某某有期徒刑八个月，缓刑一年六个月，并处罚金3000元。

案例8：景泰县居民魏某某隐瞒第三方责任人涉嫌欺诈骗取医保基金案

经查：当事人魏某某存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，魏某某通过编造受伤经过，共欺骗报销医保基金13389.96元，其行为属欺诈骗取医保基金行为。景泰县医保局依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，追回骗取的医保基金13389.96元。2024年10月11日依法移送景泰县公安局处理。

案例9：甘肃敦善堂医药有限公司涉嫌欺诈骗保案件

经查：甘肃敦善堂医药有限公司存在串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，涉及违规金额19.80元。景泰县医保局根据《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》相关规定，已追回造成的基金损失19.80元，并处造成损失基金2倍的行政处罚39.60元，暂停当事人6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

案例10：靖远县居民赵某某涉嫌欺诈骗取医保基金案

经查：当事人赵某某2020年7月13日至2020年7月21日涉嫌冒用其妹妹赵某某参保信息进行医保报销，骗取医保基金21894.88元。靖远县医保局根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，追回骗取的医保基金21894.88元，2024年10月9日依法移送靖远县公安局处理。