市财政局、卫健委、税务局、市场监管局，各县（区）医保局：

为进一步完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号），我局起草了《白银市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）》。现征求你单位意见，请于2022年5月24日18时前将修改意见以书面形式反馈至市医保局（无意见也请书面反馈）。

联系人:王万慧

联系电话：8287399   8269330（传真）

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附件：《白银市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）》

白银市医疗保障局

2022年 5月19日

白银市职工基本医疗保险门诊

共济保障实施细则

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为进一步完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号），制定本实施细则。

第二条  建立职工医保门诊共济保障机制，主要是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

第三条  建立职工医保门诊共济保障机制，要坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持因地制宜，从白银实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第四条  本实施细则适用于白银市职工医保参保人员（以下简称参保人员）普通门诊医疗费用保障。

第二章  个人账户

第五条  改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业人员个人账户按照个人参保缴费基数的2%划入；退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入标准为每人每月80元。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。

补缴以前年度欠缴和退休时不足年限基本医疗保险费的，不划拨个人账户。

第六条  在职职工、灵活就业人员应及时办理职工医保在职转退休手续，自办理医保退休手续后次月起享受退休人员门诊统筹待遇。

第七条  个人账户使用范围：

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）相关条件具备后，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

第八条  个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第九条  个人账户余额的划转和继承：

（一）参保人员转移职工医保关系的，个人账户余额随医保关系转移，无法转移时可以划入本人银行账户；

（二）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。

（三）参保人员因出国定居、死亡等原因终止医保关系的，经申请可将个人账户余额划转给个人或继承人。

第三章  门诊共济

第十条  建立职工医保普通门诊医疗费用统筹保障机制。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

第十一条  调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于建立职工门诊统筹制度，增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

第十二条  职工医保门诊医疗费用支付范围应符合国家有关基本医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目目录管理的规定。其中，乙类药品、项目、耗材先由个人自付10%，再按比例予以报销。

第十三条  一个自然年度内，参保人员在基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级及以上医保定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上政策范围内医疗费用，由统筹基金在最高支付限额内按比例支付。

(一)起付标准为200元。

(二)统筹基金最高支付限额为1300元。

(三)在职职工和灵活就业人员在一、二、三级医疗机构的支付比例分别为65%、60%和55%，退休人员在一、二、三级医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%。

第十四条  下列门诊医疗费用，不纳入普通门诊支付范围：

（一）已按住院费用结算的院前门诊抢救医疗费用；

（二）已按门诊慢特病待遇支付的门诊医疗费用；

（三）已按谈判药品待遇支付的门诊医疗费用；

（四）已按孕期检查费待遇支付的门诊医疗费用。

（五）住院期间的门诊医疗费用。

（六）国家、省、市规定的基本医疗保险不予支付的费用。

第十五条  职工医保门诊共济保障机制建立后，继续将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊医疗费用纳入门诊慢特病保障范围。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

第四章  服务管理

第十六条  职工医保普通门诊实行定点医疗机构协议管理，将门诊医疗服务纳入协议管理内容。普通门诊定点医疗机构应当规范提供诊疗服务，严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律法规规定，坚持“因病施治、合理检查、合理用药”原则，引导参保职工合理就医。

第十七条  市级医保经办机构负责建立统一规范的职工医保普通门诊业务经办流程和费用结算办法，加快推进普通门诊异地就医医疗费用直接结算工作，方便参保人员就医。

第十八条  参保人员凭医保电子凭证、社会保障卡或者本人身份证在市内和异地就医备案地开通普通门诊医疗费用直接结算的定点医疗机构门诊就医，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算，参保人员只需支付个人负担部分，应由统筹基金支付的部分由经办机构与定点医疗机构结算。

第十九条  逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店结算和配药。相关条件具备后，可将符合条件的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围。

第二十条  探索建立适合门诊医疗服务特点的医保支付方式，对基层医疗服务可按人头付费，激励、引导医疗机构和医生合理诊疗、合理用药，减少医疗资源浪费。

第二十一条  加大药品集中带量采购力度，医疗机构应优先使用中选药品，降低群众看病就医负担。及时跟进动态调整医保药品目录，严格执行医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第二十二条  完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。

第五章  监督管理

第二十三条  严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。

第二十四条  建立健全对门诊共济保障和个人账户使用全过程动态管理机制，加强身份认定、处方管理、费用结算、个人账户使用等关键环节的审核。

第二十五条  强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

第二十六条  不断创新门诊就医监督管理方式，健全医疗服务监控、分析和考核体系，积极引导定点医疗机构规范提供医疗服务。

第六章  附则

第二十七条  根据基金运行情况，职工门诊起付标准、支付比例和最高支付限额，由市医疗保障局商市财政局适时调整。

第二十八条  本实施细则自2023年1月1日开始执行，原有文件中与本实施细则不一致的，按本实施细则执行。本实施细则施行后，国家和省另有政策规定的，执行国家和省的政策规定。