各县（区）医疗保障局，市直相关部门，市级各定点医院：

　　为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，增强医疗保险基金共济支撑能力，提高基本医疗保险基金风险防范能力和市级统筹调控能力，更好的保障城乡居民参保人员基本需求。现将《白银市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法（征求意见稿）》印发你们,请各县（区）和相关部门认真审阅，结合工作实际，提出修改建议和意见，并于2019年5月14日前以函件形式（加盖公章）报市医疗保障局待遇保障科。

　　联 系 人：魏子智

　　联系电话：0943-8287399

　　传真电话：0943-8269330

　　电子邮箱：512737527@qq.com

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　白银市医疗保障局

　　2019年5月10日

　　

　　白银市城乡居民基本医疗保险

　　市级统筹办法(暂行)

　　（征求意见稿）

　　第一章 总 则

　　第一条 为完善全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第五十五号）、《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹指导意见》等相关法律、法规及国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是由政府组织，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗为主的城乡居民医疗保障制度。

　　第三条 本实施办法适用于本市行政区域内的下列保障对象：

　　（一）具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民；

　　（二）在本市幼儿园、中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的幼儿、中小学生；

　　（三）在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校、中等专业技术学校在校学生；

　　（四）在本市居住半年以上且未在原籍参加基本医疗保险的外来经商、务工人员，应依法参加城镇职工基本医疗保险。其未就业家属未在原籍参保的,可参加本市城乡居民医保；

　　（五）国家和我省规定的其他人员。

　　第四条 城乡居民医保制度坚持以下原则：

　　（一）坚持广覆盖、保基本、多层次，以收定支、收支平衡、略有结余；

　　（二）坚持个人缴费与政府补助相结合，以保障城乡居民基本医疗为主实施住院、门诊和大病统筹；

　　（三）坚持立足基本、公平普惠、统筹兼顾，参保人员享受同等基本医疗保险待遇；

　　（四）坚持预算管理，责任清晰的管理机制，强化基金预算管理，严格执行收支预算。

　　第五条 全市城乡居民医保实行市级统筹、分级管理，实现城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点机构、基金管理“六统一”管理。

　　第二章 参保缴费

　　第六条 城乡居民医保实行按年度一次性预缴费的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年7月1日至12月15日办理下一年度参保登记缴费，于次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。

　　第七条 按照属地化管理的原则，城乡居民以家庭和学校为单位参加城乡居民医保。同一户口簿内除参加职工医保、已在学校参加城乡居民医保的学生之外，其他家庭成员应当以家庭为单位全部参保。

　　第八条 当年城乡居民参保缴费期结束后，参加城镇职工基本医疗保险的职工因离职、失业等原因，需参加城乡居民基本医疗保险的人员，以当年个人缴费和政府补助资金之和为标准，缴纳当年城乡居民基本医疗保险费，基本医疗保险待遇从缴费次月起开始享受。

　　第九条 当年出生的新生儿，应在3个月内办理户籍相关手续并缴纳当年度医疗保险费后，从出生之日起享受当年城乡居民基本医保待遇。其中：新生儿母亲已经参加基本医疗保险的，其出生之日起3个月内可随母亲享受基本医疗保险待遇，但必须在出生之日起3个月内办理参保手续，否则不能享受当年医疗保险待遇。

　　第十条 参保城乡居民个人信息发生变化的，应当及时到所在县（区）医保经办机构办理医保信息变更。

　　第十一条 城乡居民个人缴费一经缴纳，不予退还。参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇。

　　第十二条 参保城乡居民因入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因不再属于我市城乡居民医保参保范围的，应凭有关证明材料及时办理注销医保手续，当年享受原参保地城乡居民医保待遇；在参保年度内已享受其他基本医疗保险待遇的，从享受之日起停止城乡居民医保待遇。参保城乡居民死亡的，医保关系终止，亲属应及时到参保地经办机构注销其医保关系。

　　第十三条 城乡居民医保征缴机构应向所有参保人员出具省财政厅统一监制的专用缴费凭证，并及时将参保信息录入城乡居民医保信息管理系统。

　　第三章 基金筹集

　　第十四条 全市城乡居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助，主要包括个人缴费、医疗救助资助、各级财政补助、集体扶持、社会捐赠、利息和其他收入，由各级政府负责组织筹集。

　　第十五条 城乡居民医保的筹资标准，根据国家、我省规定和全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况综合确定，并按年度实行动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。

　　第十六条 城乡低保对象、特困供养人员、优抚对象、高龄老人、建档立卡贫困人口、残疾人、计生两女结扎户和独生子女领证户等贫困弱势群体的个人缴费部分，由同级医保、民政、退役军人管理、残联、卫健等部门按照有关规定予以资助。

　　第十七条 财政部门要将城乡居民医保政府补助资金纳入同级财政年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。市、县（区）财政补助资金应当在6月底前足额到位，中央和省级财政补助资金按参保人数采取先预拨后清算的方式结算。

　　第四章 基金支付

　　第十八条 符合《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》“三个目录”政策范围内的医疗服务费用，按规定从城乡居民医保基金中予以支付。

　　第十九条 城乡居民医保基金只能用于保障参保人员基本医疗服务费用的报销，不得用于健康体检、非疾病诊疗类、特需服务类项目、自购药品器械、违反医药价格政策以及其他与治疗无关的费用。

　　第二十条 设有财政专项经费支持的艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按照城乡居民医保报销规定给予支付。

　　第二十一条 基本医保基金分为风险基金、大病保险统筹基金、门诊统筹基金和住院统筹基金。扣除当年计提风险基金后，实行门诊、住院和大病保险相结合的报销模式，对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行报销。基本医保基金支付范围：

　　（一）政策范围内的门诊（含特殊门诊和普通门诊）医疗费用；

　　（二）政策范围内的住院医疗费用；

　　（三）购买城乡居民大病保险；

　　（四）参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的，未违反国家相关法律法规的；

　　（五）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的申请报销者须提供县（区）级以上政府相关部门出具的情节证明；

　　(六)符合中央和省级政策的其他情形。

　　第二十二条 全面实施基本医疗保险付费总额控制。以基金收支预算管理为基础，以保障参保职工基本医疗需求为目标，实行“总额控制、超支分担、违约扣减”的原则，医保经办机构每月将控制额度的80%（含门诊、住院）拨付至定点医疗机构，其余的20%作为考核基金，与定点医疗机构考核结果挂钩，按考核结果定期清算，年底决算。

　　第二十三条 稳步推进城乡居民基本医保支付方式改革。推行按病种、按人头、按疾病诊断相关组付费（DRGs）、按床日付费等多种付费方式，督促医疗机构重视并有效从源头上遏制不合理医疗费用。

　　第二十四条 基本医保基金不予支付范围：

　　（一）非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;

　　（二）超过医保部门规定医疗收费标准的；

　　（三）自杀、自残的（精神病除外）；

　　（四）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

　　（五）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的；

　　（六）在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的；

　　（七）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

　　（八）突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

　　（九）器官（组织）源的取材费、运输费、供受双方的配型费及其它与供体有关的费用；

　　（十）按有关规定不予报销的其他情形。

　　第五章 待遇保障

　　第二十五条 城乡居民医保实行门诊、住院、大病保险相结合的统筹模式。门诊统筹基金按150元/人标准提取（其中门诊普通疾病100元/人，门诊慢性特殊疾病50元/人）；大病保险基金根据省上确定的当年筹资标准提取，统一上缴省级大病保险基金专户；剩余基金作为住院统筹基金（含当年风险基金）。

　　第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下部分按规定标准分别由门诊、住院、大病统筹基金支付，剩余部分由个人自负。

　　第二十七条 门诊统筹。

　　（一）普通门诊。按照每人每年100元的最高支付限额，支付限额年度不结转。参保居民在签约家庭医生或基层医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，乡级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）按65%比例报销，村级定点医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站）按70%比例报销。

　　（二）慢性特殊疾病门诊。将省、市确定的45种门诊慢性特殊疾病纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，在相应病种年度报销限额内，患者发生的政策范围内医疗费用按70%进行报销（其中：乙类项目先由个人负担5%）。具体的支付限额、支付方式和经办流程另行制定。

　　第二十八条 住院统筹。

　　住院报销限额按年计算，年度不结转，每人年度累计最高报销限额为50000元（重大疾病另计）。符合“三个目录”中的乙类项目先由个人负担10%，在政策范围内按基本医疗保险规定的报销比例给予支付。

　　分项 医院等级

　　 一级（乡） 二级（县） 三级（市） 转市域外（省）

　　起付标准 300元 500元 1000元 3000元

　　报销比例 85% 80% 75% 70%

　　年度累计限额 3000元 20000元 40000元 50000元

　　转市域外（省）就医未按规定办理转诊手续的，报销标准降低20%报销。

　　（一）分级诊疗病种。凡属白银市医疗机构分级诊疗病种规定的病种，在相应级别的定点医疗机构住院，不设起付线。分别按照三级（市）、二级（县）、一级（乡）病种定额标准的65%、70%、75%进行报销。超出定额的费用由定点医疗机构承担，结余留用；参保居民个人承担定额标准内自付费用。符合分级诊疗病种诊断的参保患者，跨越相应级别或在非承接病种定点医疗机构住院的，在市域内市级、县级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销；在市域外（省）医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销，三级（市）、二级（县）医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。

　　稳步推进支付方式改革，从分级诊疗病种筛选出不少于100种出入院标准明确、诊疗技术成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病实行按病种付费管理，逐步扩大按病种付费范围。按病种付费管理办法另行制定。

　　（二）重大疾病。甘肃省规定的50种基本医疗保险重大疾病范围内，参保患者可在市域外（省）和市域内三级（市）、二级（县）定点医疗机构就诊，住院费用报销不设起付线，按最高限额内的70%的比例报销。在市域外（省）就医未按规定办理转诊手续的，按普通疾病降低20%比例报销。

　　（三）建档立卡贫困人口。建档立卡贫困人口与普通人群同步执行住院医疗费起付线、报销比例和每人年度累计报销限额；但享受《甘肃省健康扶贫工程实施方案》（甘卫发〔2016〕235号）中关于“政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点”的规定。对不符合转诊规定的异地就医的建档立卡贫困人口基本医保、大病保险报销比例按照普通参保人员待遇给予报销。

　　（四）参保人员异地长期居住、外出务工、创业、求学的，在参保地县（区）城乡居民医保经办机构登记备案后，可在居住地相应级别定点医疗机构就诊，享受正常普通疾病报销政策。因病情需要转出居住地以外就医的，需办理转诊转院手续，未按规定办理转诊手续的，按普通疾病报销标准降低20%报销。

　　（五）急危重症患者，应当就近就地在定点医疗机构住院治疗。市域外就诊的，入院途径属急诊住院，并及时向参保地城乡居民经办机构登记备案，享受正常报销政策。入院途径不属急诊住院的，按未办理转诊手续的相关规定给予报销。

　　第二十九条 大病统筹。凡参保的城乡居民住院及特殊门诊医疗费用按现行居民医保政策报销后，个人负担的政策范围内医疗费用达到大病保险起付标准的，纳入大病保险报销。具体报销标准按照甘肃省大病保险相关规定执行。

　　第三十条 城乡居民医保实行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗转诊制度。参保患者在市域内按照就近原则，在相应的定点医疗按照规定的报销比例和限额标准就医看病；因病情需要转市域外医疗机构就诊的，需办理转诊转院手续，定点医疗机构在转诊前应依据《定点医疗机构医疗服务协议》内容履行告知义务，由患者或家属签字留存，并报县（区）城乡医保经办机构备案。

　　第六章 医疗费用结算

　　第三十一条 参保人员凭社会保障卡和身份证，选择医保定点医疗机构就医。原城镇居民基本医疗保险卡、证和新型农村合作医疗卡、证逐步换发为社会保障卡，在换发前可继续使用。

　　第三十二条 参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，参保城乡居民出院结算时，应当由本人或其亲属核实住院医疗费用明细后签字，并支付个人自付费用。

　　第三十三条 属于城乡居民医保、大病保险、医疗救助支付范围的，分别由医保、大病保险经办机构负责与定点医疗机构进行结算，并提供“一站式”即时结报服务。

　　第三十四条 符合国家异地就医规定的参保人员，应选择已开通异地就医即时结算相应级别的定点医疗机构就医，按规定结算费用。

　　尚未开通异地就医即时结算业务的地区，由参保人员先行垫付全部医疗费用，在出院后6个月内凭相关资料到参保所在地医保经办机构申请报销。

　　第三十五条 医保经办机构在审核结算参保人员费用时，应当留存查验出院证明、住院（门诊）发票、费用清单、病历首页复印件、诊断证明、转诊转院审批表、社会保障卡复印件、身份证复印件等，并核查患者当年参保缴费记录。

　　第三十六条 健全完善城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助“三重”保障制度的有效衔接，建立市级统一的资源数据库和覆盖城乡定点医疗机构的计算机网络，实现网络资源与数据信息的互联共享。

　　第七章 定点医疗机构管理

　　第三十七条 本市定点医疗机构是与城乡居民医保经办机构签订服务协议，为城乡居民参保患者提供医疗服务的医疗机构。包含公立医院和社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室（承担基本公共卫生服务的）、具有一定资质的民营医院。

　　第三十八条 定点医疗机构实行协议管理，服务协议的内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法和标准、费用审核管控以及违规责任追究等。经办机构与医疗机构按照属地化管理原则实行协议管理。

　　第三十九条 医保经办机构依据定点医疗机构协议管理有关规定，评估确定定点医疗机构，向社会公示，并报市级医保行政部门备案。

　　第四十条 定点医疗机构必须严格遵守各项法律、法规，严格执行城乡居民医保政策，建立和完善内部管理制度，主动接受医保经办机构的监管。

　　第四十一条 建立健全内部医疗服务管理制度，定点医疗机构成立相应的管理机构和结算窗口，配备专职人员，做好城乡居民医保结算服务的日常业务。全面推行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结报服务。

　　第四十二条 定点医疗机构应严格遵守医疗服务规范，因病施治，规范收费，合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行基本医疗保险政策和相关规定。

　　第四十三条 建立城乡居民医保就医告知制度。各定点医疗机构在患者入院前、住院中、出院时，要按照医保相关政策要求，及时向参保患者履行告知义务，并由患者或其家属签字同意。主要告知的内容包括：医保报销政策、自费药品和诊查项目、一站式结算服务等内容。

　　第四十四条 参保城乡居民到定点医疗机构就医，应主动出示有关证件，接受核验。定点医疗机构提供医疗服务时，必须认真查验核对患者有效证件，加强床头核对巡查，杜绝冒名住院、挂床住院现象。出院时必须真实、准确、规范提供收费票据和医疗文书。

　　第四十五条 定点医疗机构应设置宣传栏和公示栏，加强城乡居民医保政策的宣传，公开药品价格、诊疗项目和收费标准，严格执行患者住院费用“一日清单”制度，接受社会监督。

　　第八章 基金管理

　　第四十六条 城乡居民医保基金严格执行国家统一的《社会保险基金财务制度》，实行“收支两条线”管理。医保基金纳入单独的社会保障基金财政专户管理，单独列账，独立核算，专款专用，任何单位和个人均不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

　　第四十七条 城乡居民医保基金以市级为单位，实行分级筹集、统一使用和管理。通过银行网点代收的城乡居民个人缴纳的医保基金，必须在规定时限内由代收银行转入基金收入户。各乡镇、街道办事处统一收取的城乡居民个人应缴医保费，按照规定及时上解县（区）基金收入户，县（区）按规定上解市级基金收入汇集户，由市医保部门统一上解到市级财政专户。

　　第四十八条 建立城乡居民基本医疗保险风险基金，按照当年基金筹资总额的10%提取风险基金，由市级医保部门统一管理。因参加大病保险及非正常超支使用风险基金的，次年按标准补齐。当年统筹基金结余控制在15%以内，历年累计结余基金控制在当年筹资总额的25%以下。

　　第四十九条 医保经办机构可设立统一的医保基金支出专户，用于基金的支出核算，分类记账，医保基金支出专户产生的利息年末上解财政专户。

　　第五十条 基金支付需严格履行申报审核程序。市级经办机构根据审核情况向同级财政部门提交拨款申请，财政部门审核无误后应及时拨付至市级医保基金支出户。市级医保险经办机构应及时向县区医保经办机构拨付。

　　第五十一条 建立城乡居民医保基金预决算制度，市级医保部门应按照医疗保险实施当年基金预算收支任务和财政部门规定的表式、时间及编制要求，编制基金预决算草案和报告，报市级财政部门审核、批准，由市级财政部门报市人大批复后执行，并报省级财政和医保部门备案。

　　第五十二条 城乡居民医保部门的核查费用、监督管理、政策宣传、人员培训等工作经费，由同级财政部门按照每参保人口不少于1元标准，纳入预算并按时拨付。

　　第九章 部门职责

　　第五十三条 市医保部门牵头会同财政、审计、卫健、教育、民政、残联、退役军人管理、扶贫、税务、公安、市场监管等部门共同做好城乡居民基本医疗保险市级统筹工作。

　　第五十四条 医保部门负责建立和完善全市城乡居民基本医疗保险政策、筹资标准、待遇水平和统筹基金支付范围；确定基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，签订服务协议，进行考核管理和稽核；管理全市城乡居民基本医疗保险基金，按期编制年度预算、统计报表、会计报表和年度决算报表；会同同级财政部门审核全市城乡居民基本医疗保险年度预算，并对基金使用情况进行监督检查；制定统一的医疗费用结算办法、结算标准和经办业务流程；负责城乡居民医保业务经办、参保登记、基金筹集、待遇支付、信息化建设和平台维护等工作。

　　第五十五条 财政部门负责纳入财政专户的城乡居民基本医疗保险基金的管理。负责按国家、甘肃省有关规定落实政府补助资金的预算和拨付，复核同级医保部门使用基本医疗保险基金申请并及时拨付，对基金收支情况进行监督检查。

　　第五十六条 审计部门负责按照计划对全市城乡居民医保基金实施专项审计；卫健部门负责加强各级医疗机构建设和医疗服务质量的管理，规范医疗机构诊疗行为，提高医疗服务水平。教育部门负责向学生宣传城乡居民医保政策和督促学生参保、缴费。

　　第五十七条 民政、残联、退役军人管理、扶贫等部门负责按照有关规定做好低保户、五保户、孤儿、特困供养人员、残疾人员、优抚对象、建档立卡贫困人口等特殊人群身份认定及管理工作，并提供相关信息资料。

　　第五十八条 税务部门负责辖区内城乡居民基本医疗保险费的征缴，按规定及时将征缴的城乡居民基本医疗保险费纳入市级财政专户。公安、市场监管等部门按照各自的职责范围做好有关工作。

　　第五十九条 各县（区）医保部门负责本辖区城乡居民基本医疗保险扩面、组织宣传、参保登记、待遇支付、定点医疗机构和定点零售药店医疗保险医疗费用审核结算的日常管理服务、异地就医结算审核、报表编制和平台维护工作。乡镇政府、街道办事处负责辖区内城乡居民医保的参保登记、基金征缴、医保管理和政策宣传工作。

　　第六十条 定点医疗机构按照政策规定承办医疗服务、及时上传就医信息、配合经办机构监督检查。乡镇卫生院按照乡村一体化管理的要求，负责本辖区村卫生室的医保经办管理。

　　第十章 监督考核

　　第六十一条 将各县（区）城乡居民参保工作纳入市政府年度目标考核。各县（区）政府要加强对城乡居民医保工作的统一领导，切实做好协调和督导工作。

　　第六十二条 各级医保部门会同同级财政、审计等有关部门，对城乡居民医保基金进行监督，及时研究解决城乡居民医保制度运行中的重大问题。

　　第六十三条 健全完善城乡居民医保信息平台，运用信息化手段强化大数据分析报告和网上监管工作。统筹推进省级城乡居民医保管理信息系统与国家级信息系统对接，加快实现跨省就医联网审核与即时结报业务。

　　第六十四条 承担医保经办业务的商业保险机构要利用信息化手段，实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控，通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用，促进合理诊疗、合理用药，规范医疗服务行为。

　　第六十五条 对违反城乡居民医保政策规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的，任何组织或者个人有权向医保、财政、卫健等部门举报、投诉。

　　第六十六条 城乡居民医保经办人员、定点医疗机构、参保人员、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民医保基金的，由医保部门责令退回骗取的医保基金。构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　第六十七条 城乡居民医保经办机构应对定点医疗机构医疗服务情况进行监督检查和考核，对违反规定的定点医疗机构、参保个人，要按照《中华人民共和国社会保险法》、《白银市基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法》等相关规定处理。

　　第十一章 附 则

　　第六十八条 本办法自2019年6月1日起执行。与本办法不一致的，以本办法为准。省、市政策若有调整，按调整后的政策执行。